Cuestionario de Salud para el Retiro del Equinoccio de los 4 elementos

Cuestionario para el Retiro del Equinoccio de los cuatro elementos

Con el fin de cuidar tu bienestar durante las actividades del retiro (temazcal, terapia de sonido en agua y baño de gong), el equipo de Sinergia de luz te pede responder este breve cuestionario de salud. 
La información es confidencial y nos ayudará a acompañarte de forma segura durante la experiencia.

Retiro de los Cuatro Elementos

Datos generales

Nombre Completo *

Edad *

Teléfono *

Nombre del contacto de emergencia *

Teléfono del contacto de emergencia *

Estado general de salud

¿Cómo describirías tu estado de salud actual?  *

Excelente

Bueno

Regular

Estoy atravesando algún tema de salud

¿Realizas actividad física o ejercicio regularmente?  *

Sí, varias veces por semana

Ocasionalmente

Llevo una vida mayormente sedentaria

¿Sabes nadar? (No es necesario saber nadar para el evento, es solo informativo *

Condiciones médicas

¿Tienes actualmente alguno de los siguientes padecimientos?

Presión alta (hipertensión) 

Presión baja 

Diabetes 

Problemas cardíacos 

Problemas respiratorios (asma u otros) 

Problemas circulatorios 

Problemas de columna o articulaciones 

Problemas neurológicos 

Epilepsia 

Ninguno 

Otro (especificar)Otro (especificar)

Medicamentos

¿Tomas actualmente algún medicamento de forma regular? *

Sí (especificar)Sí (especificar)

Situaciones importantes a considerar

Por favor indica si presentas alguna de las siguientes condiciones: *

Embarazo 

Cirugía reciente (últimos 6 meses) 

Mareos frecuentes o desmayos 

Sensibilidad al calor intenso 

Problemas para permanecer mucho tiempo en espacios calientes o húmedos 

Tinitus

OtroOtro

Ninguna de las anteriores

Experiencia previa

Selecciona las prácticas en las cuales ya has participado antes *

Toma de cacao

Temazcal

Baño de sonido con cuencos

Baño de sonido con Gong

Terapia en agua (dentro del agua)

Información Adicional

¿Hay algo más sobre tu salud física o emocional que consideres importante que sepamos para acompañarte mejor durante el retiro? *

Al Seleccionar "CONFIRMO": Confirmo que la información proporcionada es verídica y comprendo que las actividades del retiro son prácticas de bienestar y relajación, y que participaré bajo mi propia responsabilidad. *

CONFIRMO

Si eres humano, deja este campo en blanco.

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Cuestionario para el Retiro del Equinoccio de los cuatro elementos

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